Ministerstwo Zdrowia zapytano o prace Zespołu do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, który został powołany przy Ministerstwie Zdrowia 20 lutego 2018 r. Do oddziałów NFZ trafił wniosek dotyczący liczby łóżek na całodobowych oddziałach psychiatrii dziecięcej, miejsc na oddziałach dziennych, psychiatrycznej opieki ambulatoryjnej oraz poziomu finansowania opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży. Natomiast wniosek do szpitali z oddziałami psychiatrycznymi dla dzieci i młodzieży miał formę dosyć długiej ankiety. Pierwsza część, dotycząca oddziału całodobowego psychiatrii dzieci i młodzieży, liczyła 42 pytania. Druga część składała się z 28 pytań, wypełniały ją tylko te szpitale, przy których funkcjonują oddziały dzienne psychiatrii dzieci i młodzieży. Proszono także o przesłanie protokołów z kontroli, które odbyły się na oddziałach w 2018 r.

Łóżka, dostawki czy brak miejsc?

O liczbę łóżek na całodobowych oddziałach psychiatrii dzieci i młodzieży pytano zarówno szpitale, jak i oddziały NFZ. W prawie połowie przypadków dane ze szpitali nie zgadzały się z danymi z NFZ. Rozbieżności nie są duże. Być może liczby zapisane w kontraktach NFZ nie zawsze przystają do dynamicznej sytuacji na oddziałach.

Łóżek na oddziałach psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży jest bardzo mało. Podlasie nie ma ich w ogóle od 7 lat, ponieważ zamknięto oddział psychiatryczny dla dzieci w szpitalu w Choroszczy. Przeliczając liczbę dzieci w danym województwie na liczbę łóżek na oddziałach, najlepiej wypada lubuskie, które dzięki dużemu oddziałowi szpitala w Zaborze dysponuje aż 90 miejscami dla dzieci i młodzieży na 194 tysiące najmłodszych w tym regionie. Najgorzej wypada Wielkopolska – na 705 920 dzieci ma 50 łóżek, podobnie w Małopolsce – 50 łóżek przypada na prawie 680 tysięcy dzieci, a na Podkarpaciu 24 łóżka na ponad 300 tysięcy dzieci.

W większości województw, w porównaniu z zeszłym rokiem, liczba łóżek pozostała taka sama, w małopolskim i pomorskim – nieznacznie wzrosła, a w wielkopolskim i śląskim zmalała.  Dane, które przesłały nam szpitale, nie są lepsze. W zeszłym roku dysponowały 871 łóżkami, w tym 906. Gdy brakuje łóżek, często sięgają po tzw. dostawki. Na 30 szpitali w 2018 roku i 2019 roku korzystało z nich 20 placówek. Łącznie w 2018 roku na całodobowych oddziałach psychiatrii dziecięcej korzystano ze 150 dostawek, przez pierwsze miesiące 2019 roku ze 115.

Miejsce na oddziale dziennym?

Według danych NFZ w całej Polsce jest 37 oddziałów dziennych psychiatrii dzieci i młodzieży. Dr hab. n.med. Maciej Pilecki, ordynator Oddziału Klinicznego Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, zwraca uwagę, że aby terapia na oddziale dziennym miała sens, nie może on być za bardzo oddalony od miejsca zamieszkania pacjenta.

Niestety, w 2018 i 2019 roku aż pięć województw – lubuskie, opolskie, świętokrzyskie, warmińsko-mazurskie i zachodniopomorskie – nie podpisało umów na prowadzenie dziennych oddziałów psychiatrycznych. Najlepiej pod tym względem wygląda województwo dolnośląskie, potem lubelskie, najgorzej – podlaskie (11 miejsc na dziennych oddziałach psychiatrii dziecięcej na 218 tys. dzieci w województwie) i wielkopolskie (44 miejsca na 700 tysięcy dzieci). Tam, gdzie nie było oddziałów dziennych w 2018 roku, nie ma ich w 2019. Tylko w jednym województwie – wielkopolskim – liczba miejsc w dziennych oddziałach wzrosła – z 29 do 44 – ale w województwie śląskim miejsc ubyło – ze 132 zostało 81.

Przypadek nie jest pilny? Twoje dziecko musi czekać

W kolejce do przyjęcia na oddział całodobowy między marcem a kwietniem 2019 r. czekały w sumie 634 osoby. Kiedy na izbę przyjęć oddziału psychiatrycznego zgłasza się dziecko, którego stan nie zagraża życiu, może liczyć na przyjęcie na oddział jedynie w 6 szpitalach na 30 (w 2018 w 5). W pozostałych przypadkach będzie czekało od 7 do 720 dni. Mediana to 36 dni, a rekord (720 dni) należy do szpitala klinicznego im. Karola Jonchera UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.  Na przyjęcie na szpitalny oddział dzienny trzeba czekać od 0 do 270 dni, najczęściej czas oczekiwania wynosi ok. 2 miesięcy. W kolejce w sumie czeka 246 osób.

Przypadek jest pilny? Twoje dziecko może czekać lub trafić gdzie indziej

W trybie pilnym lub zagrożenia życia w 2018 roku od razu przyjmowało 20 szpitali na 30, w tym roku – 21 szpitali na 30. W pozostałych placówkach, aby zostać przyjętym w trybie pilnym lub zagrożenia życia, trzeba czekać w tym roku 2, 3, 6, 7, 14, 167 i 182 dni, średnio 12-13 dni. Najdłużej czeka się na przyjęcie do Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu. Gdy szpital nie może przyjąć pacjenta w stanie zagrożenia życia, stara się znaleźć mu miejsce na innym oddziale lub w innym szpitalu. W 2018 roku w ponad 35% szpitali zdarzyła się sytuacja, w której kierowano na inny oddział, w 2019 w blisko 36% szpitali. Inny oddział w tym samym szpitalu to najczęściej oddział psychiatryczny dla dorosłych, oddział pediatryczny czy neurologiczny.

Lekarze psychiatrii dzieci i młodzieży – dużo za mało

Ministerstwo Zdrowia w odpowiedzi na wniosek Sieci Obywatelskiej Watchdog o informację przyznaje, że zauważa niedobór specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży w Polsce. Przytacza dane Naczelnej Izby Lekarskiej, według której w 2017 r. było w Polsce 362 lekarzy tej specjalizacji. Przyznaje, że standardem WHO jest ich 10 na 100 000 populacji dzieci i młodzieży, a w Polsce to tylko 5,2/100 000. Nie dodaje informacji znanej np. z wystąpienia Rzecznika Praw Pacjenta, że w roku badania 169 lekarzy z 362 było już po 51. roku życia.

Najnowsze dane z Naczelnej Izby Lekarskiej są nieznacznie lepsze. Aktualnie wykonuje zawód 379 lekarzy specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży i 40 na I stopniu specjalizacji. Razem 419. Dla porównania specjalistów ogólnej psychiatrii oraz psychiatrów na I stopniu specjalizacji jest razem 4 165.

Lekarze psychiatrii dzieci i młodzieży na oddziałach całodobowych

Na 32 łóżka na oddziale całodobowym psychiatrii dzieci i młodzieży według warunków realizacji świadczeń gwarantowanych powinien w sumie przypadać 1 etat lekarza specjalisty w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub psychiatrii dziecięcej. Normę spełniają wszystkie oddziały, które udzieliły informacji o wymiarze etatów. Nie ma jednak powodów do optymizmu, gdy uświadomimy sobie, że oznacza to w praktyce, wyłaniającej się z odpowiedzi szpitali, średnio 0,1 etatu specjalisty psychiatrii dzieci i młodzieży na jedno łóżko. Na ile uwagi dla jednego pacjenta może sobie więc pozwolić lekarz?  Szpitale, próbując sobie radzić z niedoborem tych specjalistów, zatrudniają specjalistów psychiatrów lub korzystają ze wsparcia rezydentów, których też nie jest dużo.

Lekarze na oddziałach dziennych

Na przyszpitalnych oddziałach dziennych z obsadą specjalistów jest jeszcze gorzej niż na oddziałach całodobowych – przykładowo w Szpitalu Pediatryczny w Bielsku-Białej na dziennym oddziale psychiatrycznym dla dzieci w 2018 roku było zatrudnionych 2 lekarzy specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży – każdy na 0,6 etatu, a w 2019 roku 1 lekarz na 0,3 etatu. Zapewne dlatego liczba pacjentów spadła z 9 do 5. Z kolei w Centrum Medycznym w Łańcucie,  na oddziale dla 16 pacjentów, w ogóle nie ma specjalisty od dziecięcej psychiatrii, pracuje tam tylko specjalista dla dorosłych.

Rezydenci – mogłoby być ich więcej

Tylko 12 szpitali na 30, które udzieliły nam odpowiedzi, miało w ubiegłym roku rezydentów. Łącznie przyjęły 19 osób, choć wolnych miejsc było dużo więcej, bo 26 w wiosennej i 46 w jesiennej rekrutacji. W roku 2017 miejsc było aż 67, a przyjęto 11 osób.

W tym roku w wiosennym trybie rekrutacji ministerstwo ogłosiło mniej miejsc na rezydenturach psychiatrii dzieci i młodzieży, bo tylko 24. Nie wiadomo jeszcze,  ile będzie ich na jesieni. Tymczasem szpitale w odpowiedzi na nasz wniosek deklarują, że w 2019 mogłyby przyjąć 73 rezydentów.

Kadra pielęgniarska na oddziałach

Pielęgniarek w psychiatrii dzieci i młodzieży jest za mało. Na tyle mało, że wprowadzenie norm ich etatów w przeliczeniu na liczbę łóżek jest odkładane w czasie już od 2015 r.

Choć średnio na oddział całodobowy psychiatrii dzieci i młodzieży przypada ok. 14 etatów pielęgniarek (nieznacznie więcej w tym roku, niż w zeszłym), to wiele z nich jest etatami w niepełnym wymiarze. Gdy w oparciu o odpowiedzi szpitali, które udzieliły wyczerpujących informacji o zatrudnianiu pielęgniarek, próbujemy przełożyć etaty na stosunek do liczby łóżek, średnio wychodzi nam wynik 0,54 etatu pielęgniarki na łóżko na oddziale całodobowym psychiatrii dzieci i młodzieży.

Na przyszpitalnych oddziałach dziennych jest podobnie. Tutaj zatrudnienie pielęgniarek – na ogół więcej niż 2 na oddział –  składa się z bardzo małych cząstek etatu. Rekordzistą jest Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu, które zatrudnia aż 20 pielęgniarek, ale w wymiarach godzin, które wyglądają następująco: w ramach umowy o pracę 3 pielęgniarki są zatrudnione na 0,10 etatu, a na kontraktach 17 pielęgniarek w wymiarze – 4 na 0,13 etatu, 4 na 0,10 etatu, 3 na 0,03 etatu, 2 na 0,025 etatu, 3 na 0,02 etatu, 1 na 0,01 etatu.

Sanitariusze? Nie w naszym szpitalu

Tylko 13 oddziałów całodobowych w 2018 r. i  14 w 2019 r. zatrudniało sanitariuszy. 14 w 2018 r. i 13 w 2019 r. nie robiło tego wcale. Pozostałe szpitale, w odpowiedzi na pytanie dotyczące tylko i wyłącznie sanitariuszy, pisały o innych pracownikach medycznych np. salowych czy opiekunach medycznych. To inne zawody w rozumieniu Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami. Tylko na 3 przyszpitalnych oddziałach dziennych pracują sanitariusze. Podobnie było w zeszłym roku.

Psycholodzy, terapeuci, socjoterapeuci  na oddziałach

Z 24 odpowiedzi oddziałów całodobowych, w których szpitale jasno wyróżniały stanowiska ,,psychologa lub osoby prowadzącej psychoterapię, lub osoby ubiegającej się o otrzymanie certyfikatu psychoterapeuty“, wynika, że większość szpitali radzi sobie z zachowaniem ministerialnej normy 1 etatu na 10 łóżek. Udało się to 21 oddziałom w 2018 r., a jeden był bardzo blisko normy. W tym roku normę spełnia 21, jeden jest na jej granicy, a 2 szpitale borykają się z niedoborem tych specjalistów.  W sumie wszystkie z tych oddziałów zatrudniają w tym roku 117 tego typu specjalistów i utrzymują blisko 3,9 etatów na oddział.

Na 11 oddziałów dziennych funkcjonujących przy szpitalach wszystkie spełniały normę 1 etatu na 14 łóżek w 2018 r. W 2019 r. – 10, jeden szpital spełnia normę w wymiarze 0,9 etatu. W sumie wszystkie z tych oddziałów zatrudniają w tym roku 44 tego typu specjalistów i utrzymują blisko 2,6 etatów na oddział.

Terapia zajęciowa

Tylko jeden oddział z 30 szpitali, które wypełniły ankietę, nie prowadzi terapii zajęciowej. Zazwyczaj pacjenci korzystają z wielu form terapii zajęciowych. Odbywają się one codziennie w dni powszednie. Do najpopularniejszych należy arteterapia i muzykoterapia, socjoterapia czy zajęcia relaksacyjne. Są placówki, które w ramach terapii zajęciowej prowadzą również ergoterapię, biblioterapię, choreoterapię, chromoterapię, kinezyterapię, ludoterapię, filmoterapię czy bajkoterapię. Większość szpitali ma osobną salę do terapii zajęciowej, nie dysponowały nią 3 szpitale spośród 30.

Terapia rodzinna i konsultacje rodzinne

Terapię rodzinną bądź konsultacje rodzinne prowadzi 77% oddziałów całodobowych. Jeśli chodzi o przyszpitalne oddziały dzienne, sytuacja wygląda trochę lepiej – tylko 1 spośród przyszpitalnych oddziałów dziennych nie zapewnia takiej opieki, co oznacza, że nawet jeśli na oddziale całodobowym nie jest możliwa terapia rodzinna, jest ona dostępna dla pacjentów oddziału dziennego (jeśli oczywiście taki jest w szpitalu).

Dr Maciej Pilecki podkreśla, że terapia rodzinna jest jednym z najważniejszych narzędzi w psychiatrii dzieci i młodzieży, zbyt rzadko wykorzystywanym. Powodem takiego stanu rzeczy może być bardzo niska wycena tego świadczenia przez NFZ, dwa razy mniejsza niż wycena terapii indywidualnej.

Szkoła czasem musi poczekać

Na większości oddziałów całodobowych jest możliwość kontynuowania nauki na poziomie szkoły podstawowej. W 83,9% przypadków dzieci mają grupowe zajęcia, jedynie 3% oddziałów zapewnia nauczanie indywidualne. Źle wygląda sytuacja  na oddziale w Uzdrowisku Konstancin, gdzie mimo starań ze strony szpitala nie udało się otworzyć szkoły. W odpowiedzi na nasze pytanie, jak pacjenci realizują obowiązek szkolny, czytamy: ,,nie realizują”. Niecałe 50% szpitali ma szkoły średnie (wynika to zapewne ze struktury wieku pacjentów), natomiast w 6,5% placówek jest nauczanie indywidualne dla uczniów szkół ponadpodstawowych. Na oddziałach dziennych sytuacja wygląda podobnie, dużo częściej prowadzone są szkoły podstawowe.

Więcej o warunkach bytowych pacjentów, procedurach bezpieczeństwa, zatrudnianiu kadry, przeprowadzonych kontrolach na oddziałach psychiatrii dzieci i młodzieży można przeczytać w tym raporcie.

Autorki: Roksana Maślankiewicz i Martyna Bójko, Sieć Obywatelska Watchdog Polska