Informatyzacja służby zdrowia wzbudza u wielu ludzi mieszane uczucia. Lekarze i pacjenci powinni mieć lepszy dostęp do danych, ale przecież system informatyczny może mieć awarie, albo informacje mogą wyciec. Dane cyfrowe można łatwo kopiować.

Takie obawy wynikają po części z błędnego przekonania, że dokumenty papierowe są bezpieczne. W rzeczywistości dokumenty papierowe można po prostu wziąć z niestrzeżonego miejsca, o czym można poczytać w najnowszym raporcie NIK na temat tworzenia i udostępniania dokumentacji medycznej. Znajdziecie go w całości pod tym tekstem. 

Dokumentacja Kowalskiego w teczce Nowaka?

Tym razem NIK skontrolowała 24 różne zakłady opieki zdrowotnej, a kontrola obejmowała lata 2013-2015. Powiedzmy sobie od razu, że w 21 podmiotów prowadziło dokumentację z naruszeniem przepisów. Kontrola 1730 dokumentacji pacjentów wykazała, że uchybienia były w 73,5% z nich, a w co czwartej dokumentacji znajdowało się ponad pięć uchybień różnego rodzaju. 

Uchybienia były na tyle poważne, że w pewnych przypadkach mogłyby pacjentowi zaszkodzić. W dokumentacji dotyczących podstawowej opieki brakowało dokumentacji wywiadu z pacjentem, informacji o przeprowadzonych zabiegach i przebytych operacjach, a nawet chorobach przewlekłych. W 13% kart opieki podstawowej stwierdzono wpisy nieczytelne. Zdarzało się też zlecanie badań bez odnotowywania ich wyników w dokumentacji. 

Jeśli chodzi o dokumenty prowadzone w szpitalach to NIK zwróciła uwagę na nierówną częstotliwość dokonywania wpisów. Były też gorsze wpadki. W dokumentacji medycznej pacjentów szpitala znajdowała się część dokumentacji innego chorego (np. wyniki badań), co mogło prowadzić do niewłaściwej interpretacji stanu pacjenta na podstawie dokumentów, które go nie dotyczą. NIK wskazuje także, że w przypadku udostępnienia takiej dokumentacji pacjentowi, mogłoby dojść do naruszenia ochrony danych wrażliwych innej osoby.

Dostępne szafy, niezamykane pudła

Jeśli chodzi o udostępnianie dokumentacji to okazało się, że 10 podmiotów nie prowadziło rejestrów wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej lub prowadziło je nierzetelnie. 

Bardzo ciekawe są ustalenia dotyczące przechowywania dokumentacji. Najlepiej będzie w tym miejscu zacytować fragmenty raportu NIK

CSK w Warszawie CSK W Warszawie – Historie chorób pacjentów jednego z kontrolowanych oddziałów przechowywane były na otwartych półkach w dyżurkach pielęgniarskich tzw. „prześwitach”, bez możliwości ich zamknięcia.

 Wojewódzki Szpital we Włocławku – W dwóch pomieszczeniach otwory okienne nie były okratowane, a w trzech pomieszczeniach stwierdzono zacieki wodne, które mogły spowodować utratę lub zniszczenie dokumentacji, zwłaszcza że tylko częściowo nakryto ją folią lub nie zabezpieczono jej wcale

Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej Sp. z o.o. – W części pomieszczeń dokumenty archiwalne DM składowano na podłodze w kartonach lub luzem.

W NZOZ Medicus – Dokumenty przechowywano w drewnianych niezamykanych boksach, ustawionych w korytarzu na wprost pomieszczenia archiwum, zlokalizowanego w suterenie budynku NZOZ, obok pomieszczeń administracyjnych, do których dostęp miały także osoby postronne (pacjenci, interesanci).

MED-LUX Sp. z o.o. w Przeźmierowie – większość dokumentacji medycznej w archiwum znajdowała się w niezamykanych kartonach, leżących na otwartych regałach.

Dane elektroniczne

Do czasu zakończenia kontroli żaden z kontrolowanych świadczeniodawców nie wdrożył systemu informatycznego przeznaczonego do prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w postaci elektronicznej. Te zakłady, które w ogóle prowadziły jakąś dokumentację medyczną, z reguły całkiem przyzwoicie o nią dbały.

W SZPZLO WT w Warszawie podjęto wiele działań związanych z zabezpieczeniem danych. Z kolei Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy Centrum Profilaktyczno-Leczniczej w Lublinie choć raczej dbał o dane, nie zadbał o funkcjonowania serwera kopii zapasowych w pokoju administratora. Niezależnie od tego kopie zapasowe danych z poszczególnych aplikacji były tworzone codziennie (w dni powszednie) i przechowywane na dysku innego serwera, niż serwer danej aplikacji. 

Kontrola NIK wykazała, że od służby zdrowia należy wymagać dbałości o jakość i bezpieczeństwo dokumentacji. W tym obszarze wciąż jest wiele do zrobienia. Oczywiście praktycy powiedzą, że to wszystko ma przyczyny inne niż tylko niechęć do prowadzenia dokumentów. Pracownicy są przeciążeni obowiązkami i zazwyczaj skupiają się na podejmowanych działaniach, a nie na dokumentowaniu ich. Niemniej dane dotyczące stanu zdrowia mogą wpływać na jakość pracy personelu medycznego, a poza tym są to dane wrażliwe, których trzeba szczególnie strzec. 

Raport NIK ciekawie łączy się z doniesieniami o nagrywaniu dźwięku w NFZ. Polski pacjent nie zawsze może liczyć na pilnowanie jego wrażliwych danych, ale przy rozmowie z urzędnikiem będzie kontrolowany aż miło!

Poniżej kopia raportu NIK. 

Nik p 15 061 Dokumentacja Medyczna by Dziennik Internautów